Application From

കേരള തൊഴിലുറപ്പ് തൊഴിലാളി ക്ഷേമനിധി പദ്ധതി ,2023

ഫാറം നമ്പർ 5

വിവിധ ആനുകൂല്യങ്ങൾക്ക് വേണ്ടിയുള്ള അപേക്ഷ

(പദ്ധതി ഖണ്ഡിക 23 കാണുക)

1. ആനുകൂല്യം :
2. അപേക്ഷകൻ /അപേക്ഷകയുടെ പേര്:
3. സ്ഥിരമായ മേൽവിലാസം :
4. ഇപ്പോഴത്തെ മേൽവിലാസം :
5.അപേക്ഷകൻ /അപേക്ഷക അംഗം അല്ലെങ്കിൽ :
(i) അംഗവുമായുള്ള ബന്ധം :
(ii) അംഗത്വ നമ്പർ :
(iii) അംഗത്തിന്റെ പേര് :
(iv) മേൽവിലാസം :
6. ക്ഷേമനിധിയിൽ ചേർന്ന തീയതി :
7. എന്നും വരെ അംശദായം അടച്ചു :
8. അംശദായം അടയ്ക്കുന്നതിൽ കുടിശ്ശിക വരുത്തി അംഗത്വം നഷ്ടപ്പെട്ടിട്ടുണ്ടോ :
9. അപേക്ഷയൊടൊപ്പം ഉള്ളടക്കം ചെയ്തിട്ടുള്ള സാക്ഷ്യപത്രങ്ങൾ :
10. അപേക്ഷിക്കുന്ന തുക :
11.ബാങ്ക് അക്കൗണ്ട് നമ്പർ :
12. ഐ .എഫ് .എസ് കോഡ് :

This is a computer generated document.Signature not required